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被慰問(wèn)人姓   名

經(jīng)辦人

申請(qǐng)金額

核準(zhǔn)金額

慰問(wèn)事由：

 □會(huì)員生病

（醫(yī)院名稱                 住院原因                 住院時(shí)間                   ）

 □其他原因（備注內(nèi)填明情況）

 □會(huì)員去世

 □會(huì)員直系家屬去世（與會(huì)員關(guān)系為____________ ）                     

基層工會(huì)

意  見(jiàn)

                  簽名：          

                        年  月  日

校工會(huì)

意  見(jiàn)

          簽名：            

                        年  月  日                                        

備注

大寫(xiě)